В норме организм препятствует чрезмерному размножению микроорганизмов в тонкой кишке. В этом участвуют моторика кишечника, желудочная кислота, пищеварительные ферменты, желчь, иммунная система и анатомические барьеры.

СИБР может возникнуть, когда один или несколько из этих механизмов нарушаются.

Нарушение моторики тонкой кишки

Между приёмами пищи в желудочно-кишечном тракте активируется мигрирующий моторный комплекс. Это последовательные волны сокращений, которые помогают перемещать остатки пищи и микроорганизмы по кишечнику. Мигрирующий моторный комплекс образуется за счет электронных импульсов, сгенерированных в интерстициальных клетках Кахаля.

При ослаблении моторики содержимое тонкой кишки застаивается. В результате создаются благоприятные условия для размножения бактерий.

Нарушение работы мигрирующего моторного комплекса может быть связано с:

• перенесёнными кишечными инфекциями;
• хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта;
• диабетической нейропатией;
• склеродермией;
• длительным стрессом;
• повреждением нервной регуляции кишечника;
• уменьшением количества или активности интерстициальных клеток Кахаля, регулирующих моторику.

Анатомические изменения желудочно-кишечного тракта

Некоторые структурные нарушения создают участки, в которых кишечное содержимое задерживается дольше обычного. Такие «застойные зоны» могут становиться местом активного бактериального роста.

К ним относятся:

• стенозы и сужения кишечника;
• спайки;
• дивертикулы и слепые петли;
• свищи;
• нарушения работы илеоцекального клапана;
• последствия хирургических операций и резекций кишечника.

Снижение иммунной защиты

Слизистая оболочка кишечника не только участвует во всасывании питательных веществ, но и контролирует состав микрофлоры.

Риск избыточного бактериального роста может повышаться при:

• снижении уровня секреторного иммуноглобулина A;
• дефиците защитных пептидов — дефензинов;
• повреждении слизистого барьера;
• нарушении местного иммунного ответа;
• изменении состава и уменьшении разнообразия нормальной кишечной микрофлоры.

Пониженная кислотность желудка

Соляная кислота помогает уничтожать часть микроорганизмов, поступающих с пищей. При снижении кислотности больше бактерий сохраняют жизнеспособность и могут проникать в нижние отделы пищеварительного тракта.

Гипоацидность и ахлоргидрия встречаются при атрофическом гастрите, а также могут быть связаны с продолжительным применением антисекреторных препаратов, включая ингибиторы протонной помпы.

Самостоятельно отменять назначенные лекарства нельзя. Необходимость их дальнейшего приёма следует обсуждать с лечащим врачом.

Изменение кислотно-щелочной среды кишечника

Определённый уровень pH необходим для нормальной работы ферментов и поддержания сбалансированного состава микрофлоры.

Изменение среды кишечника может влиять на активность пищеварительных ферментов и создавать условия для роста условно-патогенных микроорганизмов.

Недостаток пищеварительных ферментов

Секрет поджелудочной железы участвует не только в переваривании пищи, но и в поддержании нормальной микробной среды тонкой кишки.

При ферментной недостаточности пища расщепляется не полностью. Непереваренные углеводы, белки и жиры становятся дополнительным субстратом для бактерий, усиливая процессы брожения и газообразования.

Нарушение образования и оттока желчи

Желчные кислоты участвуют в переваривании жиров и ограничивают размножение некоторых бактерий.

При застое желчи или изменении её состава противомикробная защита ослабевает. Бактерии могут расщеплять желчные кислоты раньше времени, из-за чего нарушается усвоение жиров и раздражается слизистая оболочка кишечника.

Дополнительные факторы риска

К возможным факторам, способствующим развитию СИБР, также относят:

• генетическую предрасположенность;
• хронический стресс;
• нарушения сна и циркадных ритмов;
• последствия кишечных инфекций;
• постинфекционный синдром раздражённого кишечника;
• отдельные виды пищевой непереносимости;
• длительные и необоснованные ограничения в питании.

СИБР обычно развивается не сам по себе, а на фоне другого нарушения. Поэтому лечение должно быть направлено не только на уменьшение количества бактерий, но и на поиск причины, из-за которой изменились моторика, пищеварение или защитные функции кишечника.

Что происходит в кишечнике при СИБР

При синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке увеличивается количество микроорганизмов и меняется их состав. Бактерии начинают активно перерабатывать питательные вещества раньше, чем они успевают нормально перевариться и всосаться.

Это может приводить к нескольким типам нарушений.

Усиленная ферментация углеводов

При расщеплении углеводов и белков условно-патогенная микрофлора и микрофлора с патогенной протеолитической активностью выделяют водород, метан и другие газы.

Возможные симптомы:

• вздутие живота;
• ощущение распирания после еды;
• урчание;
• повышенное газообразование;
• спастические боли;
• диарея или склонность к запорам.

Выраженность и характер симптомов могут зависеть от состава микрофлоры и преобладающих газов.

Нарушение усвоения жиров

Некоторые бактерии изменяют структуру желчных кислот, из-за чего они хуже участвуют в переваривании жиров.

В результате могут возникать:

• жидкий или жирный стул;
• стеаторея;
• снижение массы тела;
• дефицит жирорастворимых витаминов A, D, E и K.

Повреждение слизистой оболочки

Продукты жизнедеятельности бактерий способны раздражать слизистую тонкой кишки и поддерживать воспалительный процесс.

При длительном течении могут наблюдаться:

• повреждение кишечных ворсинок;
• нарушение всасывания питательных веществ;
• дефицит белка, витаминов и минералов;
• признаки синдрома мальабсорбции.

Дефицит витамина B12

Бактерии могут использовать витамин B12 для собственного обмена веществ, снижая его доступность для организма.

Продолжительный дефицит способен приводить к анемии, слабости, нарушениям чувствительности, онемению конечностей и другим неврологическим симптомам.

Воздействие бактериальных метаболитов

В процессе жизнедеятельности условно-патогенные микроорганизмы выделяют органические кислоты, аммиак, серосодержащие соединения и другие вещества.

У некоторых людей это сопровождается не только кишечными симптомами, но и общими жалобами:

• повышенной утомляемостью;
• снижением концентрации;
• ощущением «тумана в голове»;
• слабостью;
• ухудшением самочувствия после еды.

Эти признаки неспецифичны и могут встречаться при многих других состояниях, поэтому по ним нельзя самостоятельно поставить диагноз.

Возможные последствия СИБР

Без коррекции основного нарушения длительный избыточный бактериальный рост может привести к:

• дефициту жирорастворимых витаминов;
• недостатку витамина B12;
• анемии;
• нарушению усвоения жиров;
• хроническому воспалению слизистой;
• синдрому мальабсорбции;
• снижению массы тела;
• белково-энергетической недостаточности;
• уменьшению плотности костной ткани из-за дефицита кальция и витамина D.

Когда стоит обратиться к врачу

Периодическое вздутие живота не всегда означает наличие СИБР. Похожие симптомы встречаются при синдроме раздражённого кишечника, пищевой непереносимости, ферментной недостаточности, целиакии и других заболеваниях.

Обратиться за медицинской помощью особенно важно, если вздутие и нарушения стула сопровождаются потерей веса, анемией, выраженной слабостью, ночными симптомами, кровью в стуле или стойким ухудшением самочувствия.

Для подтверждения диагноза требуется обследование. Схему диагностики и лечения врач подбирает с учётом симптомов, сопутствующих заболеваний и возможной причины нарушения.

Диагностика СИБР: какие анализы и тесты применяют

Диагностика синдрома избыточного бактериального роста требует комплексного подхода. Вздутие, боли в животе, диарея, запор и нарушения всасывания встречаются при многих заболеваниях пищеварительной системы, поэтому установить СИБР только по жалобам невозможно.

При выборе метода врач учитывает симптомы, факторы риска, результаты обследований и необходимость исключить другие заболевания. На практике чаще применяют водородно-метановые дыхательные тесты. Исследование аспирата тонкой кишки считается референсным методом, однако из-за сложности используется ограниченно. При этом ни один доступный тест не обладает абсолютной точностью.

Исследование содержимого тонкой кишки

Метод предполагает получение аспирата из двенадцатиперстной или тощей кишки во время эндоскопии. Затем материал направляют в лабораторию, где определяют количество и состав выросших колоний.

Исторически диагностическим показателем считалась концентрация свыше 10⁵ КОЕ/мл. В современных рекомендациях также используется более низкий порог — от 10³ КОЕ/мл для аспирата двенадцатиперстной или тощей кишки. Различия связаны с отсутствием единого стандарта забора материала и лабораторной обработки. Преимущества метода

— непосредственная оценка бактериального роста;
— возможность определить культивируемые виды;
— получение количественного результата.

Основные ограничения

— необходимость эндоскопии;
— высокая стоимость;
— ограниченная доступность;
— риск загрязнения образца флорой верхних отделов ЖКТ;
— возможность исследовать только определённый участок тонкой кишки;
— сложность сохранения анаэробных микроорганизмов при заборе и транспортировке;
— отсутствие полностью стандартизированного протокола.

Кроме того, не все представители кишечной микробиоты растут на стандартных питательных средах. Поэтому отрицательный посев не всегда позволяет уверенно исключить избыточный бактериальный рост.

Дыхательный тест на СИБР

Водородно-метановое исследование — наиболее распространённый неинвазивный способ оценки ферментации в пищеварительном тракте.

Пациент принимает раствор глюкозы или лактулозы, после чего через установленные промежутки времени сдаёт образцы выдыхаемого воздуха. Анализатор измеряет концентрацию водорода и метана — газов, связанных с переработкой углеводов кишечными микроорганизмами.

Как проходит исследование

1. Тест выполняют натощак после подготовки по протоколу лаборатории.
2. Сначала берут исходную пробу выдыхаемого воздуха.
3. Затем пациент выпивает раствор выбранного субстрата.
4. Образцы собирают через равные интервалы в течение нескольких часов.
5. Полученные значения сравнивают с исходным уровнем.

Для достоверности результата важно соблюдать рекомендации по питанию, приёму лекарств, физической активности и курению. Самостоятельно отменять назначенные препараты перед обследованием не следует — подготовку необходимо согласовать с врачом.

Глюкозный и лактулозный дыхательные тесты: в чём разница

Тест с глюкозой

Глюкоза быстро всасывается преимущественно в проксимальной части тонкой кишки. Поэтому исследование лучше отражает процессы в её начальных отделах.

Преимущества:

— сравнительно высокая специфичность;
— меньшая зависимость от ферментации в толстой кишке.

Недостаток: тест может не выявить изменения, расположенные в более дистальных отделах, поскольку глюкоза успевает всосаться раньше.

Тест с лактулозой

Лактулоза не всасывается и проходит через весь пищеварительный тракт. Это позволяет оценить более протяжённый участок, но усложняет интерпретацию.

При ускоренном кишечном транзите субстрат может рано достичь толстой кишки. Возникающий там подъём водорода иногда ошибочно принимают за признак СИБР. Поэтому результат оценивают вместе с симптомами, анамнезом и вероятностью заболевания до проведения теста.

Согласно североамериканскому консенсусу, признаком водород-положительного СИБР считается повышение уровня H₂ не менее чем на 20 ppm относительно исходного значения в течение первых 90 минут исследования.

Показатель метана от 10 ppm в любой момент теста рассматривается как признак избыточного роста кишечных метаногенов — IMO. Это отдельное состояние: метан образуют преимущественно археи, а не бактерии. Поэтому метан-положительный результат не совсем корректно называть классическим СИБР.

Наличие двух пиков газов не является обязательным диагностическим условием. Оценивать только форму графика без учёта числовых показателей и клинической картины недостаточно. Результат может быть неточным.

На показатели влияют:

— нарушение правил подготовки;
— недавний приём антибиотиков и некоторых других препаратов;
— слишком быстрый или замедленный транзит;
— индивидуальные особенности микробного обмена;
— недостаточная выработка водорода у части пациентов;
— несоблюдение протокола забора проб.

Не все микробные сообщества образуют заметное количество водорода. Часть водорода может использоваться метаногенами или микроорганизмами, производящими сероводород. Из-за этого возможен ложноотрицательный результат.

Масс-спектрометрия и анализ микробных метаболитов

Методы GC-MS и LC-MS позволяют исследовать органические кислоты и другие соединения в моче или крови. Некоторые из них могут быть связаны с активностью кишечной микробиоты.

Потенциально оцениваются:

— производные индола;
— D-лактат;
— фенилуксусная и фенилпропионовая кислоты;
— другие продукты ферментации аминокислот и углеводов.

Главное преимущество метаболомного анализа заключается в возможности оценить продукты обмена, в том числе образованные некультивируемыми и анаэробными микроорганизмами.

Однако такие исследования не показывают, в каком именно отделе ЖКТ появились метаболиты. На результат также влияют рацион, лекарства, собственный обмен веществ человека, функция печени и почек. Поэтому анализ органических кислот и масс-спектрометрия микробных маркеров пока не считаются самостоятельными стандартными тестами для подтверждения СИБР. Их возможная роль остаётся дополнительной или исследовательской. улярно-генетические методы.

Секвенирование 16S рРНК помогает изучать состав микробного сообщества, включая виды, которые трудно выращивать в лаборатории. Метагеномика и метаболомика также позволяют анализировать генетические особенности и продукты обмена.

Несмотря на высокий исследовательский потенциал, эти технологии пока имеют ограничения:

— требуют специального оборудования;
— остаются дорогостоящими;
— не имеют единых клинических критериев;
— результаты зависят от места и способа забора материала;
— анализ кала не отражает напрямую состав содержимого тонкой кишки.

В настоящее время такие методы чаще применяют в научных работах, чем в стандартной диагностике.

Какие заболевания необходимо исключить

Симптомы избыточного бактериального роста неспецифичны. Похожие жалобы могут возникать при:

— синдроме раздражённого кишечника;
— целиакии;
— воспалительных заболеваниях кишечника;
— лактазной и другой ферментативной недостаточности;
— заболеваниях поджелудочной железы;
— нарушениях желчеотделения;
— паразитарных инфекциях;
— функциональном вздутии;
— ускоренном или замедленном кишечном транзите.

Поэтому положительный дыхательный тест нельзя рассматривать отдельно от клинической картины. При низкой предварительной вероятности заболевания риск ошибочной интерпретации становится выше.

Врач сопоставляет несколько факторов:

- характер и продолжительность симптомов;
- наличие заболеваний или операций, повышающих риск;
- данные водородного дыхательного теста либо посева аспирата;
- результаты других обследований;
- исключение альтернативных причин жалоб.

Улучшение после терапии может дополнительно учитываться при наблюдении за пациентом, но само по себе не подтверждает диагноз и не заменяет обследование. Бесконтрольный приём антибиотиков «для проверки» нежелателен.

Какой анализ на СИБР выбрать

Для большинства пациентов первым вариантом становится дыхательный тест с глюкозой или лактулозой. Выбор субстрата зависит от клинической ситуации, особенностей моторики и протокола медицинского учреждения.

Посев аспирата применяют реже — преимущественно в сложных случаях или при проведении эндоскопии по другим показаниям. Метаболомные и молекулярно-генетические исследования пока рассматриваются как дополнительные инструменты.

Оптимальный метод определяет гастроэнтеролог. Это особенно важно при снижении веса, анемии, выраженной диарее, признаках мальабсорбции или длительном течении симптомов.